Фото из открытых источников
 

Оригинал на странице Ольги Голубовской в Facebook

В последнее время наше общество всколыхнули сообщения о случаях менингококковой инфекции со смертельным исходом у маленьких детей. И это понятно - быстро развивающееся состояние, иногда с молниеносной клинической симптоматикой, не оставляющей шансов на выздоровление, является не только трагическим событием для семей погибших, но часто надолго, если не навсегда, врезается в память и всем докторам, медперсоналу, участвующих в лечении таких больных.

Новости по теме: Третья детская смерть от менингита: Что надо знать об опасном заболевании

Просмотрев многие публикации в прессе и даже на сайте Минздрава, я с удивлением обнаружила, что слова "менингококковая инфекция", "менингит", "менингококцемия" воспринимаются как синонимы, хотя разница между ними и "расстояние" от диагноза до исхода такое же огромное, как между Украиной и Бразилией, откуда я только что вернулась. Поэтому вынуждена вновь возвратиться к этой теме.

Что важно знать о возбудителе заболевания и как оно передаётся?

1. Возбудитель - Neisseria meningitidis - представитель рода нейссерий, как и гонококк. Имеют очень характерную форму (бобовидные, парные) и расположены преимущественно внутриклеточно, грамотрицательные, это их отличие от других бактерий имеет важное значение в диагностике (можно обнаружить при микроскопии мазка из ротоглотки, т.е. через полчаса возможно уже иметь какой-то лабораторный ориентир).

2. Имеется 13 серологических групп - A, B, C, D, H, I, K, L, M, X, Y, Z, 29E, W135. Распространенность различных серогрупп в мире разная, но подавляющее большинство всех случаев обусловлены серогруппами А, В, С, Y и W135. В нашей стране, по некоторым данным, до половины заболевания у детей обусловлено серотипом В.

3. Основным фактором агрессии возбудителя является сильнейший эндотоксин (в 10 раз сильнее, чем, например, у кишечной палочки), который может быть причиной некрозов сосудистой стенки (с чем вызваны характерные кожные проявления), повышения температуры тела, ряда иммунологических сдвигов, нарушения свертывающей системы крови и т.д. Также менингококк имеет ряд других факторов агрессии, например такие, которые уничтожают наши с вами защитные иммуноглобулины А и позволяют возбудителю проникать внутрь клеток.

4. Болеет только человек, он же является основным источником инфекции, особенно со скрытыми формами заболевания. Заболевание распространено повсеместно, но особенно в так называемом африканском менингитном поясе, расположенном к югу от Сахары, от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке (26 стран, см. фото). Передаётся воздушно-капельным путём, как грипп, но, к счастью, возбудитель крайне неустойчив во внешней среде, поэтому инфицирование и быстрота распространения заболевания чаще происходит при более тесных контактах, чем при гриппе, но в семьях, где был случай менингококковой инфекции, риск заражения других членов семьи возрастает в 800 раз. Болеют и взрослые, и дети, но последние - чаще (до 70%) всех случаев.

ВОЗ

5. Сезон - холодное время года.

Что необходимо знать о клинике заболевания?

Первое и самое главное - болезнь протекает со множеством клинических форм, и менингит является только одной из них. Кроме того, как ни покажется странным, смертность от менингококкового менингита не столь большая (до 5%), как при менингококковом сепсисе, т.е. менингококцемии, до 40% и более.

Какие же это клинические формы?

Просто назофарингит, т.е. боли в горле и заложенность носа; эти клинические симптомы заболевания характерны для множества состояний, вызванных как вирусами, так и бактериями. Иногда характерным для менингококкового назофарингита является наличие гнойной дорожки на задней стенке глотки, поэтому мы учим своих студентов, что в период подъёма заболеваемости это важно помнить. Конечно же, больные с такими формами болезни, а также просто носители возбудителя, являются самыми опасными в плане распространения заболевания, поэтому главное в период подъёма заболеваемости - их выявление и санация носителей, чем должны заниматься эпидемиологи.

Самая опасная клиническая форма - менингококцемия, или сепсис, вызванный менингококком, именно это состояние, а не менингит, было причиной смерти детей в Киеве. Почему так происходит?

Прежде всего потому, что заболевание развивается бурно, иногда - стремительно. Именно поэтому и лечить его необходимо немедленно и правильно. Важен даже не каждый час, а каждая минута.

Для менингококцемии характерно быстрое развитие клинической симптоматики вплоть до гибели пациента в течение первых суток от начала болезни; при этом в первые часы заболевания может не наблюдаться ни единого симптома, который помог бы ее заподозрить (единственным проявлением болезни есть повышение температуры тела), и только с момента появления специфических кожных изменений диагноз становится более ощутимым. Сыпь при менингококцемии, действительно, очень своеобразная, пожалуй, ни одно другое инфекционное заболевание не сопровождается подобными изменениями (конечно, при типичном течении), а именно (студенческое определение): звездчатая, геморрагическая с некрозом в центре. Но иногда, при самом тяжёлом течении, на коже образуются сплошные геморрагии, некроз пальцев ног, или, реже, рук. Абсолютно смертельное состояние - кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Facebook Ольги Голубовской

Несмотря на такую агрессивность, при менингококцемии мы имеем целый арсенал простых антибактериальных препаратов (антибиотиков), к которым у менингококка нет резистентности. Оказание помощи таким больным осуществляется в два этапа: догоспитальном и госпитальном, при этом догоспитальный этап, пожалуй, имеет не меньшее, а иногда - и большее значение, чем госпитальный. Поэтому специалисты считают, что, для снижения смертности, необходимо информировать об особенностях болезни не только медицинских работников, но и самих пациентов или родителей детей.

И с этой целью здесь я хочу привести весьма поучительный клинический случай.

Пациентка 22-х лет утром, как всегда, пошла на работу в абсолютно прекрасном состоянии. Приехала в общественном транспорте, чувствовала себя хорошо. Через несколько часов почувствовала озноб, температура поднялась до 38,5, появились сильные боли в мышцах. Вернувшись домой, выпила жаропонижающее, проспала четыре часа. После пробуждения заметила появление пятен на руках, вызвала скорую помощь. И здесь я снимаю шляпу перед врачами "скорой": мало того, что был правильно установлен диагноз, но ещё сразу же началось интенсивное лечение: введены гормоны (дексаметаон), антибиотик цефтриаксон (!) - вечный спор клиницистов можно/нельзя бактерицидный антибиотик в данной ситуации, чтобы не усугубить развитие шока, а давление у больной было уже 80/40 мм рт.ст.

В стационаре - шок, геморрагическая сыпь появлялась и распространялась по туловищу прямо на глазах у дежурного реаниматолога. Пациентка ещё успела рассказать коротко анамнез, началась интенсивная инфузионная терапия, продолжено введение антибиотика. Получаем общий анализ крови - лейкоцитов чуть больше 2 тысяч (!), это при сепсисе-то таком, совсем мало, крайне плохой прогностический признак. В течение первой недели нахождения в стационаре отмечалась выраженная болезненность во всем теле, пальпация (дотрагивание) к любой группе мышц вызывала резчайшую болезненность, и я с леденящей душой тут же вспоминала молодого человека 16 лет, которого в подобном состоянии к нам привезли ещё где-то в конце 90-х прямо со школы и который хватал нас за руки и, заглядывая в глаза, спрашивал: "Доктор, когда мне уже будет лучше?"; через пару часов его не стало... В течение ближайших нескольких дней у больной развилась почечная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, естественно, некроз мизинца левой стопы, количество лейкоцитов поднялось до более 50 тысяч... Но наша пациентка - выжила, ее ждёт длительная реабилитация, но угрозы для жизни сейчас нет.

Facebook Ольги Голубовской

Почему же у нашей больной был шанс выжить? На мой взгляд, решающее значение имели несколько факторов. Во-первых, блестящая работа врачей скорой помощи (респект доктору Польниковой Марине Семеновне, наша 9-я подстанция), которые не побоялись вводить препарат, усиливающий распад менингококка в кровеносном русле; на сегодняшний день доказано, что именно бактериальная нагрузка в системном кровотоке значимо определяет прогноз при менингококцемии: увеличение количества менингококка в крови в каждые 10 раз приводит к увеличению риска смерти в 2,0–7,5 раза, а среднее время удвоения поколения нейссерий составляет 30–45 мин (!). И наиболее эффективной такая тактика является именно при наличии геморрагической сыпи. Поэтому во всем мире на догоспитальном этапе вводятся антибиотики именно с выраженным бактерицидным эффектом (бензилпенициллин, цефалоспорины 3 поколения) под прикрытием гормонов и только при непереносимости этих препаратов применяют хлорамфеникол (левомицетин), который, кстати, на менингококк также действует бактерицидно. Во-вторых, наличие у нас в стационаре необходимого набора лекарственных средств для оказания неотложной помощи подобным больным. Да, такое ещё бывает, дорогие друзья, на скорую помощь у нас и во многих других стационарах есть элементарные растворы, антибиотики, гормоны; все сделано нашими отечественными производителями, и несколько дней мы нашу пациентку "тянули" своими ресурсами, но после этого, когда приходилось менять, усиливать терапию, покупать парентеральное питание, естественно, подключались родственники.

Что надо помнить докторам для своевременной диагностики менингококцемии?

- учитывать эпидемиологическую обстановку в своём городе и стране, наличие контактов больного с любым пациентом с явлениями респираторного синдрома;

- помнить, что это клинический диагноз и единственный доступный нам диагностический критерий - это классическая звездчатая геморрагическая с некрозом в центре сыпь или даже крупные подкожные кровоизлияния и некрозы, но в этом случае диагноз понятен всем. Однако первые элементы такой сыпи, как правило, возникают в "невидимых" без тщательного осмотра местах - точечные элементы между фалангами пальцев на нижних, реже - верхних конечностях, пятках, стопах, далее элементы становятся более крупными и распространяются на боковые поверхности живота, груди. Поэтому сейчас всех лихорадящих больных с любой температурой выше 37,5 необходимо осматривать с ног до головы, от макушек до пят (это могут делать и родственники или родители детей), с обязательным определением менингеальных знаков; наличие сыпи на лице является крайне неблагоприятным прогностическим критерием, чаще всего такие пациенты погибают (кровоизлияния в склеры к этому не относятся);

- характерны сильнейшие боли в мышцах, не коррелирующие с температурой тела, сильная слабость и потливость, тахикардия, опережающая температуру тела, могут быть холодные конечности, сильная, неестественная для больного головная боль, гипотония. Наличие этих симптомов особенно важно при диагностике тех редких состояний, когда менингококцемия протекает вообще без сыпи;

- заболевание может сопровождаться сильными болями в животе;

- в дебюте заболевания сыпь может быть кореподобная, папулезная, поэтому наличие таких элементов не должно исключать диагноз менингококцемии.

О чем нужно помнить пациентам?

- пожалуйста, вовремя обращайтесь к врачу, они у нас достаточно профессиональные, описанный мною ранее случай менингококцемии этому подтверждение;

- вовремя - это первый день болезни, особенно если: температура тела растёт на глазах, сильнейшие мышечные боли и появление любой сыпи в любых местах и любой интенсивности; или - при любой температуре тела, если: вы, ваш ребёнок, любой член семьи недавно перенёс какое-то респираторное заболевание; имеется какой-либо генетический дефект или иммунодефицит; все пациенты, принимающие экулизумаб (Солирис); ребёнок монотонно плачет, отказывается от еды и т.д.;

- также следите за появлением сыпи в описанных выше местах, если сыпь не исчезает или не блекнет при нажатии, это повод для немедленного обращения за экстренной медпомощью (скорая помощь).

Какая профилактика заболевания?

Неспецифическая профилактика включает выявление, изоляцию больных и носителей, санацию последних.

Специфическую профилактику проводят полисахаридными вакцинами - двухвалентными (серогруппы А и С), трехвалентными (серогруппы А, С и W135), четырёхвалентными (серогруппы А, С, Y, W135); в нашей стране доступна четырехвалентная Менактра (в частном секторе), применяют ее с 9 месяцев (в настоящее время недоступна).

Длительное время создать полисахаридную вакцину против серогруппы В не удавалось из-за высокой антигенной мимикрии к тканям человека данного серотипа, однако с 2013 года она используется в Европе; по некоторым исследованиям в нашем регионе до половины случаев менингококковой инфекции вызвано именно этим серотипом.

Для путешествующих в африканский менингитный пояс также можно рекомендовать вакцинацию, ибо там доминирует серотип А менингококка.

В заключение приведу недавний пример, свидетельствующий о коварстве менингококцемии. В апреле этого года Либерия известила ВОЗ о внезапных случаях смерти неизвестной этиологии в некоторых округах. За две недели заболели 31 человек, 13 погибло. При этом у большинства не было температуры тела или она была незначительна, только у некоторых больных была сыпь. В последствие диагноз менингококцемии, вызванной серотипом С менингококка, был подтверждён в CDC (Атланта), лабораториях института Пастера и многих других. Все случаи заболевания были связаны с церемонией похорон крупного религиозного лидера, прямо как при вспышке Эболы в 2015 году.

В заключение хочу сказать, что для респираторных заболеваний характерна определенная цикличность, для менингококковой инфекции - каждые 8-15 лет. Думаю, в этот сезон случаев заболевания будет несколько больше, с лета к нам поступают больные менингококковой инфекцией. Поэтому будьте бдительны, но - без паники, "взрывной" эпидемии, как при гриппе, надеюсь, не будет. Сейчас важное значение имеет профилактическая деятельность и настороженность докторов.

Повторяю, дети погибли именно от менингококцемии (не менингита).

В связи со всем этим у меня возникает несколько вопросов к реформаторам нашего больного здравоохранения:

1. Обозначены ли где-то в реформах патологические состояния, требующие оказания неотложной помощи на безоплатной основе, как в данном случае? Хотя бы концептуально? И не запутывайте людей с этой экстренной медицинской помощью, оказание которой, согласно соответствующему закону, заканчивается в приемном отделении, фактически до момента постановки диагноза. А дальше? Что дальше делать пациентам?

2. Как будут идти "деньги за пациентом" в данном конкретном случае, когда речь идёт об опасном заболевании для самого человека, с одной стороны, и о заразном заболевании, т.е. опасном для общества, с другой? Последнее определяет инфекционные болезни как одну из составляющих частей национальной безопасности страны, следовательно, и помощь таким пациентам должна оказываться преимущественно за счёт государства, как, например, в Латвии.

3. Как вообще планируется оказание медицинской помощи инфекционным больным? В нашей стране, как и в других странах постсоветского пространства, имеется сеть инфекционных стационаров; ни в Америке, ни в большинстве стран Европы такого нет, поэтому мы не можем заимствовать их модель оказания помощи таким пациентам по нескольким причинам: у нас неизмеримо больше самих больных с инфекционной патологией и ожидается их рост с увеличением смертности, прежде всего, по причине провальной вакцинации детей и отсутствия средств специфического лечения; ни один терапевтический стационар у нас не способен, в отличие от стран Европы и Америки, обеспечить изоляцию больных, как это можно сделать в наших инфекционных стационарах; наконец, инфекционные больные могут представлять опасность для окружающих, в связи с чем имеется такое понятие, как госпитализация по эпидемиологическим показаниям для предотвращения распространения опасных болезней и наблюдения за контактными в случае необходимости.

Я очень надеюсь, что в реформе здравоохранения, которая, несомненно, очень нужна, будут урегулированы положения, касающиеся вопросов оказания медицинской помощи инфекционным больным, чтобы не пришлось все исправлять в авральном режиме, потому как, возможно 1) исправлять будет нечего и 2) исправлять будет некому.

Ольга Голубовская

Редакция может не соглашаться с мнением автора. Если вы хотите написать в рубрику "Мнение", ознакомьтесь с правилами публикаций и пишите на blog@112.ua.