Тонкости медреформы: От чего зависит зарплата врачей

С июля 2018 года врачи первичной медицинской помощи по подписанию договора с Национальной службой здоровья должны были почувствовать изменения, инициированные медицинской реформой — увеличение заработной платы. Однако реальной ли оказалась сумма этого обещанного улучшения?

Тонкости медреформы: От чего зависит зарплата врачей
Фото из открытых источников

Ирина Шостак

Журналистка

С июля 2018 года врачи первичной медицинской помощи по подписанию договора с Национальной службой здоровья должны были почувствовать изменения, инициированные медицинской реформой — увеличение заработной платы. Однако реальной ли оказалась сумма этого обещанного улучшения?

Год назад стартовала реформа системы здравоохранения, главный принцип которой — "деньги идут за пациентом". То есть, большее финансирование получают те заведения, которые обслуживают большее количество пациентов, учитывая, что количество пациентов зависит не только от наличия высокотехничного оборудования, но и от надежности и профессионализма врача — чем больше хороших профессионалов имеет медучреждение, тем больше финансирования он будет получать от Национальной службы здоровья Украины.

Во время первой и второй волны заключения договоров 623 учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, стали партнерами НСЗУ. На новую модель финансирования перешли 538 коммунальных некоммерческих учреждений, 47 частных учреждений и 38 врачей ФОТ.

По состоянию на февраль 2019 года НСЗУ сообщила, что заключила соглашение о сотрудничестве с 1185 медицинскими учреждениями (среди них — 104 частные клиники и 100 врачей частной практики).

Новости по теме

Согласно договору, эти учреждения впервые получили от НСЗУ выплаты на общую сумму — 489,2 млн грн. Лидерами по сумме выплат стали ЦПМСП №2 Мелитопольского городского совета, который получил 5 миллионов 70 тысяч гривен и Центр первичной медико-санитарной помощи №1 г. Кропивницкого — 4 миллиона 795 тысяч гривен.

Финансирование всех медицинских учреждений-партнеров НСЗУ происходит по договорам о медицинском обслуживании населения. То есть, оплаты происходят в зависимости от количества пациентов, которые подали декларации о выборе врача в таком заведения, по состоянию на 1 число текущего месяца. По результатам трех волн подачи заявлений до реформы присоединились 97% коммунальных медицинских учреждений первичной медицинской помощи страны.

Что касается заработной платы врачей, то, согласно с четвертым этапом медицинской реформы-2018, врачи первичной медицинской помощи получают зарплату согласно тарифам на каждого пациента. Государство установило базовый тариф за пациента в размере 370 грн. Так как пациенты разных возрастных категорий обращаются к врачам с разной периодичностью, для того чтобы вычислить, сколько получит врач за одного пациента, для каждой категории было принято различные коэффициенты.

Категория (года)

Коэффициент

Выплата за пациента/год

От рождения до 5 лет

4

1480 грн/год

Дети от 6 до 17 лет

2,2

814 грн/год

Люди в возрасте от 18 до 39 лет

1

370 грн/год

Пациенты в возрасте от 40 до 64 лет

1,2

444 грн/год

Люди старше 64 года

2

740 грн/год

В связи с реформой, терапевты, семейные врачи и педиатры имеют утвержденное максимальное количество пациентов, с которыми могут подписать декларации: для терапевтов максимальное количество подписанных деклараций — 2000, для семейных врачей — 1800, для педиатров — 900 (врачам, которые работают в селах, разрешено набирать большее количество пациентов).

Логично было бы предположить, что если врач-терапевт подписал декларации с двумя тысячами пациентов (из них 900 пациентов в возрасте от 18 до 39 лет, 900 пациентов — от 40 до 64 лет и 200 пациентов в возрасте от 65 лет), то его зарплата в год (без учета налогов) должна составлять 880,6 тыс. грн — 73,383 тыс. грн/мес. Однако, это не так. Эта сумма идет на счет медицинского учреждения, которое уже само формирует не только размер зарплаты того или иного врача, но и расходы на зарплаты остальному персоналу, а также — на обслуживание самого учреждения. Для того, чтобы влиять на формирование суммы своей зарплаты, врачи заключают с медицинскими учреждениями коллективные договоры. Например, КНП "Пятый Черкасский городской центр медико-санитарной помощи" в январе получил от НСЗУ 2,45 млн грн, в феврале – 2,48 млн, в марте – 2,55 млн. Согласно договору между НСЗУ и КНП, услуги по первичной медицинской помощи в учреждении оказывают 14 врачей. Впрочем, это не означает, что их зарплата составляет 180 тыс. грн в месяц. На самом деле она более чем в 10 раз меньше.

Что касается врачей-ФОПов, то НСЗУ направляет средства им на личные счета, оттуда врачи оплачивают аренду офиса, обеспечение оборудованием, тесты и анализы своих пациентов, а также зарплаты сотрудникам. Например, ФЛП Феденко Наталья Романовна (г. Сколе, Львовская обл.) получила от НСЗУ в январе 196 тыс. грн, в феврале – 226 тыс., в марте – 251 тыс. Согласно договору, услуги у ФЛП предоставляет три врачи. Опять же, делить всю сумму на три здесь также некорректно. Есть ФОПы, которые получают от НСЗУ в месяц значительно меньше – 6, 10, 15 тысяч гривен.

Новости по теме

Опрошенные нами столичные врачи-ФОПы единогласно отмечают, что в дальнейшей перспективе открывать собственный кабинет все же выгоднее, чем работать при коммунальном учреждении — вы получаете доступ к средствам от НСЗУ и самостоятельно решаете, как ими распоряжаться. Зарплата таких врачей в месяц может составлять от 18 до 25 тыс. (в зависимости от количества пациентов и стоимости их анализов или тестов). Однако, от открытия до стабильного заработка каждый из них прошел долгий период определенных трудностей: для того, чтобы начать свое дело, нужно оформиться как физическое лицо-предприниматель, арендовать подходящее помещение, получить справки о материально-техническом состоянии кабинета врача, о санитарно-эпидемиологическом обследовании кабинета, свидетельство о ФОП и, в конечном итоге, лицензию от Минздрава. Когда весь пакет документов собран, стоит переходить к следующему этапу — оснащение кабинета всем необходимым. Минимальный стартовый капитал при этом составляет 30-35 тыс. грн: оборудование (20 тыс. грн), лекарства (до 3-5 тыс. грн), мебель (до 3 тыс. грн), аренда помещения (5-7 тыс. грн/месяц). Может понадобиться и больше. Когда материально-техническая база готова, врач приступает к работе сам или ищет персонал.

Другой проблемой является также недоверие граждан к медицинским кабинетам. Ведь, для того чтобы о кабинете узнали, предприниматель должен использовать все возможные ресурсы рекламы — от этого зависит дальнейший заработок. То есть, можно пойти этим путем и создать бизнес собственноручно, однако, за возможность получать достойную зарплату нужно отдать несколько лет жизни в долгах, нервах и в режиме ожидания улучшений.

Врачи первичного звена, которые работают при государственных заведениях, высокую заработную плату увидели, но далеко не все: кто-то действительно начал получать более 15 тыс. грн и более — например, Мария Мудрик, которая работает в Сокирянском центре первичной медико-санитарной помощи в Черновицкой области. После реформы врач зарабатывает по 18 тыс. грн в месяц (с учетом уплаты налогов). Однако большинство врачей так и остались на уровне 5-7 тысяч. Поэтому главный вопрос, который беспокоит медиков — от чего зависит такая дифференцированность зарплат врачей первичной медицины в стране?

Директор КНП "Пятый Черкасский городской центр медико-санитарной помощи" Николай Тарасов отмечает: "Уровень зарплат врачей зависит также от экономического аспекта коммунального некоммерческого предприятия: чем меньше обеспеченность медучреждения во всем необходимом, тем больше средств нужно будет выделить на его содержание, соответственно, этим и объясняется разница зарплат врачей". Отсюда и имеем реальные заработки большинства врачей первички в диапазоне от 7-10 тысяч. Однако такое положение вещей может показаться врачам несправедливым, ведь если они выполняют условия, поставленные НСЗУ, и качественно обслуживают своих пациентов, то почему не могут претендовать на обещанную зарплату и становятся заложниками долгого ожидания полного обеспечения своего заведения?

Руководитель медицинского учреждения, который заключил договор с НСЗУ, имеет полное право принимать решения относительно расходов на нужды медицинского учреждения самостоятельно. Поэтому механизм начисления заработных плат полностью зависит от договоренности врачей с директором учреждения, что фиксируется в коллективном договоре. Директор одного из Киевских центров первичной медико-санитарной помощи отмечает, что большинство врачей готовы жертвовать стремительным увеличением заработной платы на благо обеспеченности учреждений. Ведь в медицине, как и в точных науках, все решает взаимозависимость — количество пациентов и заинтересованных в работе кадров напрямую зависит от обеспеченности частной клиники или коммунального предприятия: чем больше возможностей имеет заведение в обеспечении потребностей пациентов, тем больше будет количество подписанных деклараций, что означает увеличение зарплаты и, вследствие этого, волны заинтересованности в работе при таком заведении большего количества квалифицированных работников.

Новости по теме

Кстати, именно необеспеченность кадровым потенциалом выливается в еще одну проблему реформы системы здравоохранения. К примеру, врачи первичной медицинской помощи КНП "Пятый Черкасский городской центр медико-санитарной помощи" уже заключили регламентированное НСЗУ количество деклараций с пациентами, однако, по словам директора учреждения Николая Тарасова, это не является стопроцентным результатом именно из-за недостатка кадров, с которыми еще больше пациентов смогли бы заключить декларации. Проблема даже не в том, что с новыми сотрудниками пришли бы и деньги большего количества пациентов на счет заведения, а именно в чрезмерной нагрузке на других врачей, которые должны обслуживать и своих, и незадекларированных пациентов.

Отсутствие квалифицированных кадров давно стало проблемой бюджетной сферы, ведь сейчас все больше выпускников ВУЗов едут за границу, рассчитывая на лучшие условия и оплату труда.

В 2019 году Министерство здравоохранения увеличило лимит на количество подписанных деклараций, и теперь, если количество пациентов по декларациям у врача первичной медицинской помощи превышает рекомендованный лимит в 10%, обслуживание этих пациентов будет оплачиваться по тарифу 370 грн/год на человека (без применения возрастных коэффициентов). Если же количество деклараций превышает оптимальную более чем на 10%, то они будут оплачены по тарифу 370 грн/год на человека (без учета возрастных коэффициентов) с применением понижающих коэффициентов: 110% + 1 декларация до 120% - коэффициент 0,8;

  • от 120% + 1 декларация до 130% - коэффициент 0,6;
  • 130% + 1 декларация до 140% - коэффициент 0,4;
  • от 140% + 1 декларация до 150% - коэффициент 0,2;
  • от 150% + 1 декларация и все последующие - коэффициент 0.

Например, если лимит превышен более, чем на 10%, к тарифу 370 грн/год на человека будет применяться коэффициент 0,8, если больше чем на 20% — 0,6 и так далее. Если количество деклараций превышает лимит более, чем на 50%, оплата Национальной службы здоровья за них прекращается. Конечно, врач не может отказать пациентам в обслуживании, поэтому ему приходится принимать большее количество пациентов, соответственно больше нагрузки. Ведь каждый врач первичной медицины имеет четко рассчитанный рабочий день, за который ему нужно принять, к примеру, около 30-ти пациентов (15 минут, чтобы выслушать каждого и выбрать вариант лечения). Понятно, что у врача нет другого выбора, как помогать каждому пациенту, который обращается за помощью, и проблема, как отмечает директор одного из Киевских центров первичной медико-санитарной помощи, не в том, что на таких пациентов будут действовать понижающие коэффициенты, а именно в качестве обслуживания — врач должен скорее принимать решение и не сможет уделить достаточное количество внимания каждому.

Еще одной, не менее важной проблемой, которая переплетается с предыдущей, является незаинтересованность некоторых граждан в результатах реформы. Врачи центров первичной медико-санитарной помощи отмечают, что есть определенное количество населения, которое еще не подписало деклараций или не имело возможности подписать из-за разных обстоятельств, но они так же, как и задекларированные пациенты, приходят на приемы и должны быть обследованными и услышанными — а это снова сверхурочная работа для врачей. К примеру, по данным НСЗУ в процентном соотношении населения к показателям количества подписанных деклараций отстают такие области как Донецкая и Луганская (менее 50%), Одесская (58,35%), Николаевская (62,75%), Закарпатская (64,50%), Кировоградская (65,78%) и Киев (57,89%). Лидерами же, где более 74% подписанных деклараций, является Винницкая, Сумская, Волынская, Хмельницкая и Киевская области.

Соотношение населения к количеству подписанных деклараций Скриншот

Семейный врач Пятого Черкасского городского центра медико-санитарной помощи Анатолий Коваленко видит временное решение озвученных проблем в введении дополнительной смены для врачей — дежурные врачи, к которым бы имели возможность обратиться пациенты без деклараций. Согласно графику, врачи поочередно обслуживали бы пациентов (сохраняя соответствующее качество работы) и получали бы определенные надбавки к заработной плате, пока не решилась бы проблема с кадрами.

Вопрос с пациентами, которые не подписывают декларацию, или оттягивают этот момент, решить можно, ссылаясь на закон, где определено, что получение медицинских услуг и лекарственных средств, связанных с вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной), паллиативной медицинской помощью и медицинской реабилитацией, осуществляется только по направлению врача, оказывающего первичную медицинскую помощь. Поэтому НСЗУ советует каждому гражданину, потенциальному пациенту, заканчивать процесс избрания своих врачей, документально это подтверждая. За то, что это обеспечивает получение пациентами бесплатного пакета услуг, гарантированного государством и с 1 апреля электронный рецепт на лекарства, которые можно бесплатно или с доплатой получить по программе "Доступные лекарства" (согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 27 февраля 2019 года), сможет выписать только врач первички, которого пациент выбрал декларацией. Поэтому у пациентов не будет другого выбора, как искать возможности подписать декларацию с врачом.

Для решения вопроса с увеличением количества профессиональных сотрудников медицинской сферы в Украине Минздрав предложил изменения в медицинском образовании.

Новости по теме

Так, введение порога 150 баллов ВНО по профильным предметам для поступления на специальности "Стоматология", "Медицина" и "Педиатрия" и 130 баллов - на специальность "Фармация, промышленная фармация", а также внедрение таких профильных предметов как биология или химия (второй конкурсный предмет), физика или математика (третий конкурсный предмет) для специальностей "Здравоохранение" (кроме украинского языка) позволят отобрать наиболее мотивированных абитуриентов, которые будут прилагать большое количество усилий к обучению. Четырехкомпонентный единый государственный квалификационный экзамен (ЕГКЭ), который состоит из экзамена КРОК, экзамена по английскому языку по профессиональному направлению и международному экзамену по основам медицины и ОСП(К)И (объективный структурированный практический клинический экзамен) для аттестации студентов-медиков будет способствовать выпуску из ВУЗов квалифицированных специалистов. А внедрение системы непрерывного профессионального развития специалистов в сфере здравоохранения (врач должен для повышения квалификации набрать определенное количество баллов ежегодно) в соответствии с постановлением Кабмина №302 от 28 марта 2018 года позволит врачу повышать свою квалификацию не только через обучение в академии последипломного образования, но и на конференциях, обучении за рубежом, онлайн-курсах, тренингах.

По решению одной проблемы, нужно сразу переходить к другой. По словам врачей, реформа относительно заинтересованности абитуриентов поступать в медицинские ВУЗы и улучшения уровня их подготовки будет безуспешной, если весь этот кадровый потенциал покинет страну в поисках лучших условий труда.

Ирина Шостак

видео по теме

Новости партнеров

Loading...

Виджет партнеров

d="M296.296,512H200.36V256h-64v-88.225l64-0.029l-0.104-51.976C200.256,43.794,219.773,0,304.556,0h70.588v88.242h-44.115 c-33.016,0-34.604,12.328-34.604,35.342l-0.131,44.162h79.346l-9.354,88.225L296.36,256L296.296,512z"/>