Медична страховка в США: як обрати найкращий план та заощадити.

Як повідомляє Vox: Вибір медичного страхування в США може стати справжнім викликом, схожим на проходження лабіринту чи розв'язування складного кросворду. Це світ заплутаних термінів, таких як HMO, PPO, франшиза, премія, ко-страхування та багато інших. Якщо Дональд Трамп знову стане президентом, процес розуміння страхових планів Affordable Care Act може ускладнитися ще більше. Незалежно від того, чи обираєте ви план від роботодавця, чи купуєте його на ринку медичного страхування, це може стати одним з найскладніших завдань року.

“Річ у тім, що все змінюється щороку, і навіть якщо вам здається, що ви все розібралися, ви можете мати план, який працює ідеально, але страховики внесуть зміни, і це може порушити ваші плани на наступний рік,” - каже Джессі Фостер, заступник директора з політики та партнерств Пенсильванської мережі доступу до охорони здоров’я. “Існує брак прозорості … що ускладнює людям знання про вартість конкретних послуг.”

В США існує чотири основні способи отримати медичне страхування: через роботодавця, індивідуальні добровільні плани, Medicare та Medicaid.

Однак зареєструватися в медичному страхуванні не так просто. Існує кілька умов:

• При початку нової роботи ви можете вибрати медичне покриття, якщо ваш роботодавець його пропонує.
• При досягненні 65 років ви можете зареєструватися в Medicare.
• Якщо ви малозабезпечені, ви можете отримати безкоштовне або знижене медичне страхування через Medicaid. У кожному штаті свої вимоги для кваліфікації.
• Якщо вам виповнюється 26 років і ви ще на плані своїх батьків, вам потрібно обрати план вашого роботодавця або знайти покриття через ринок медичного страхування.
• У разі виникнення кваліфікованої життєвої ситуації – наприклад, втрати покриття, одруження, народження дитини або зміни місця проживання – ви можете зареєструватися в медичному страхуванні.
• В інших випадках ви можете зареєструватися або змінити свій план під час відкритої реєстрації. Роботодавці встановлюють свої ж терміни відкритої реєстрації, а для ринку охорони здоров'я вона триває з 1 листопада по 15 січня.

Який мій бюджет?

Терміни, що стосуються медичного страхування, можуть бути заплутаними. Ось деякі важливі поняття:

• Премія - це сума, яку ви сплачуєте щомісяця вашій страховій компанії за покриття. Якщо страхування отримується через роботу, вона відраховується з вашої зарплати до оподаткування.
• Франшиза - це сума, яку ви сплачуєте за медичні послуги до вступу в силу вашого страхування.
• Після досягнення франшизи ви будете сплачувати співплату за будь-які медичні послуги, які покриває ваш план.
• Ко-страхування означає процент витрат на покриту послугу, а не фіксовану плату.
• Максимальна сума витрат за франшизу, співплати та ко-страхування за рік.

Чи плутаєтеся у своїх перевагах?

Витрати на медичну допомогу продовжують зростати, і політичні партії, здається, застрягли у безвиході щодо медичної політики, в той час як пацієнти залишаються в невизначеності. З наближенням термінів реєстрації на медичне страхування та інші пільги, важливо усвідомлювати, як ці рішення впливають на ваш фінансовий стан.

При виборі плану на ринку ви можете обрати один з чотирьох варіантів: бронзовий, срібний, золотий та платиновий. Бронзовий має найнижчу щомісячну премію, але найвищі співплати і франшизи. Чим вищий рівень, тим вища щомісячна премія, а співплати та франшизи - нижчі.

Люди з низькими доходами, які не підходять під Medicaid, можуть мати можливість претендувати на зменшення витрат.

Обов'язково враховуйте всі витрати при виборі плану, не лише премію.

“Порівнювати премії між медичними планами – це як порівнювати яблука з апельсинами,” - зазначає Ноя Ланг, генеральний директор Stride Health, платформи, що допомагає незалежним працівникам знайти найкращі варіанти. “Це різні фінансові продукти, купуючи які, ви повинні усвідомлювати всю картину.”

Розгляньте, скільки ви можете реально витратити щомісяця на премію. Яка сума вираховується з вашої заробітної плати на медичне страхування? Яка максимальна сума, яку ви готові витратити на візит до лікаря? Чи може реєстрація в Medicare бути вигіднішою, ніж зберігання плану вашого роботодавця, якщо вам більше 65 років і ви продовжуєте працювати?

Які мої медичні потреби?

Для відповіді на ці питання потрібно оцінити свої медичні потреби та перевірити, чи входять ваші лікарі в мережу. Існують різні типи планів, які визначають вашу мережу постачальників.

• HMOs покривають медичну допомогу виключно від постачальників мережі, окрім надзвичайних випадків.
• PPOs мають список перевірених постачальників, які коштують менше за звернення до них.
• EPOs пропонують нижчі щомісячні премії, але вимагають перебування в мережі для отримання медичних послуг.
• POS плани дозволяють вибір між перебуванням у мережі та зверненням до лікарів за її межами.
• HDHP мають нижчі щомісячні премії, але вищу франшизу.

Оцініть свої медичні пріоритети виходячи з варіантів планів, пояснює Фостер. Якщо ви хочете залишитися зі своїм лікарем, можливо, найкращим вибором буде PPO. Якщо вам потрібен доступ до багатьох спеціалістів без направлення, розгляньте PPO або EPO.

Не забудьте уточнити деталі та фінансові умови, якщо план не включає стоматологічне та зорове покриття, оскільки вам може знадобитися купівля окремих полісів.

Чи покриває план лікарів і медикаменти, яких я вже люблю?

Низька премія не буде вигідною, якщо ваші лікарі не входять у мережу. “Якщо у вас є улюблений лікар, і ви хочете його зберегти, це може спонукати вас обрати медичний план з вищою вартістю,” - каже Ланг.

Чи потрібна мені допомога з цим?

Цілком нормально мати питання, навіть після перегляду планів. Для отримання допомоги у навігації онлайн-порталом ринку охорони здоров’я ви можете зателефонувати в Центр дзвінків, де вам допоможуть з процесом реєстрації.

Також ви можете звернутися до професійного консультанта або асистента, які готові відповісти на ваші запитання та допомогти з реєстрацією. Ці послуги безкоштовні, і ви можете контактувати особисто, по телефону чи онлайн.

“Запитуйте всі питання. Не соромтеся,” - резюмує Фостер. “Якщо все було б просто, не була б потрібна наша робота.”

Оновлено, 2 січня 2025 року, 10:30 за східним часом: Ця стаття, спочатку опублікована 16 жовтня 2023 року, була оновлена новими даними та інформацією на 2025 рік.